Over longontsteking

Wat is een longontsteking?

Een longontsteking (pneumonie) is een ontsteking van de kleine luchtwegen en longblaasjes. De luchtpijp vertakt zich in de borstkas in 2 hoofdluchtwegen: één naar de linkerlong en één naar de rechterlong. Deze hoofdluchtwegen vertakken zich, als een boom, in steeds kleinere luchtwegen. De luchtwegen worden ook wel bronchi genoemd. Aan het eind van de allerkleinste takjes (de bronchiolen) zitten de longblaasjes (alveoli). Hier vindt uitwisseling van zuurstof en koolzuur plaats met de omliggende bloedvaatjes: zuurstof uit de ingeademde lucht gaat het bloed in, en kooldioxide gaat het bloed uit en wordt vervolgens uitgeademd. De longblaasjes worden omgeven door steunweefsel, het longparenchym.

Wanneer de kleine luchtwegen, de longblaasjes en eventueel het omliggende steunweefsel ontstoken raken, treedt zwelling op door ophoping van vocht en ontstekingscellen. Hierdoor wordt de opname van zuurstof uit de longblaasjes bemoeilijkt.

Hoe ontstaat een longontsteking?

De luchtwegen komen continu in contact met ingeademde deeltjes en ziekteverwekkers die vanuit de lucht of vanuit de keel of neusholte naar de lagere luchtwegen worden verplaatst tijdens de ademhaling.

Het lichaam houdt de longen schoon op verschillende manieren. De luchtwegen zijn bekleed met cellen met kleine trilhaartjes en een laagje slijm. Deeltjes of ziekteverwekkers die in dit slijm blijven steken, worden door bewegingen van de trilhaartjes vanzelf weer naar de hogere luchtwegen getransporteerd en afgevoerd.  Daarnaast is in de luchtwegen een uitgebreid afweersysteem aanwezig, dat voorkomt dat ziekteverwekkers het weefsel van de luchtwegen en longen binnendringen en zo een infectie veroorzaken.

Helaas lukt het niet altijd om dit te voorkomen. De bekleding van de luchtwegen kan bijvoorbeeld beschadigd raken door continue irritatie (door roken, maar ook door allergische prikkeling zoals in astma). Hierdoor werkt het afvoersysteem van de trilhaartjes niet meer goed en wordt het makkelijker voor ziekteverwekkers om in de lagere luchtwegen te blijven hangen en het weefsel binnen te dringen. Ook de dikke slijmlaag die ontstaat door de irritatie speelt hierbij een rol, aangezien het voor de trilhaartjes veel moeilijker is om dit dikke, taaie slijm naar hogerop te transporteren.

Ziekteverwekkers zelf hebben ook vaak mechanismen ontwikkeld die het moeilijker maken voor het lichaam om ze uit de luchtwegen te verwijderen. Zo kunnen sommige bacteriën stoffen produceren die trilhaartjes lam leggen of die in het slijm aanwezige afweerstoffen afbreken. Sommige virussen verminderen de afvoersnelheid van het slijm. Verder kan het afweersysteem van het lichaam verzwakt zijn door bepaalde ziekten of door het gebruik van medicijnen die het afweersysteem onderdrukken.

Hoe vaak komt longontsteking voor?

Longontsteking komt vrij veel voor. Jaarlijks wordt bij gemiddeld 8 tot 15 per 1000 mensen een longontsteking vastgesteld.

Dubbele longontsteking bij een 37-jarige man. Foto: Christaras A.

Er is een variatie over de seizoenen waarneembaar in het aantal gevallen van longontsteking; de meeste gevallen treden op gedurende de wintermaanden. Ook leeftijd speelt een rol: onder jonge kinderen en ouderen komt longontsteking veel vaker voor.

Bepaalde risicogroepen zijn vatbaarder voor het krijgen van een longontsteking. Hieronder vallen o.a.  diabetes mellitus (‘suikerziekte’), chronisch-obstructief longlijden (COPD, ofwel chronic obstructive pulmonary disease), langdurige ziekenhuisopname, beroertes, roken, alcohol- of drugsverslaving maar ook sikkelcelanemie en andere ziekten die een verminderde afweer tot gevolg hebben (bijv. aids).

Waardoor wordt longontsteking veroorzaakt?

Longontsteking kan worden veroorzaakt door bacteriën, virussen, schimmels en parasieten. In een deel van de gevallen, maar niet altijd, begint een longontsteking met een virale bovenste luchtweginfectie.

Welke verwekker de longontsteking veroorzaakt, hangt vaak af van de omgeving waarin de longontsteking is opgelopen (bijvoorbeeld in de eigen omgeving of tijdens een opname in het ziekenhuis), maar ook patiëntgebonden factoren zoals een verminderde weerstand of aandoeningen die het risico op verslikken groter maken.

De longontsteking die wordt opgelopen in de thuisomgeving wordt ook wel community-acquired pneumonie genoemd. De meest voorkomende bacteriële verwekker die wordt gevonden in een thuis opgelopen longontsteking  is Streptococcus pneumoniae ofwel de pneumokok.

Elektronenmicroscoopfoto van Streptococcus pneumoniae. Foto: Centers for Disease Control and Prevention’s Public Health Image Library (PHIL).

Ook andere bacteriën, zoals Mycoplasma pneumoniae, en virussen komen relatief vaak voor.  Echter, in een groot aantal gevallen kan niet worden achterhaald door welke verwekker een longontsteking is veroorzaakt.

Bij longontstekingen die in het ziekenhuis zijn opgelopen, worden ook vaak pneumokokken als verwekker gevonden, maar bijvoorbeeld ook Staphylococcus aureus en Pseudomonas aeruginosa.

Wat zijn de verschijnselen van een longontsteking?

De meest voorkomende verschijnselen van longontsteking zijn hoesten, kortademigheid en koorts. Vaak wordt er slijm opgehoest, maar dit hoeft niet altijd het geval te zijn. Ook heeft een deel van de patiënten pijn in de borstkas, met name bij diep inademen.  Ook maag-darmklachten zoals  misselijkheid, braken en diarree komen frequent voor en soms kunnen patiënten ook verward zijn, vooral bij ernstige longontstekingen. Patiënten met een longontsteking voelen zich vaak erg moe en lusteloos. De klachten ontstaan meestal in een korte periode (een paar dagen) maar kunnen ook optreden na een aantal dagen verkoudheid, waarbij men zich dan juist zieker gaat voelen in plaats van op te knappen.

Bij lichamelijk onderzoek wordt meestal koorts gemeten, maar dit hoeft niet altijd. Oudere patiënten hebben bijvoorbeeld niet altijd koorts bij een longontsteking. De hartslag en ademhaling zijn vaak versneld. Bij luisteren naar de longen kunnen op de plaats van de longontsteking afwijkende longgeluiden gehoord worden, maar ook dit is niet altijd het geval.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

De diagnose wordt meestal, zeker in de huisartspraktijk, gesteld op de combinatie van klachten waarmee een patiënt op het spreekuur komt, en verschijnselen die bij lichamelijk onderzoek worden gevonden. Meestal is aanvullend bloed- of röntgenonderzoek niet noodzakelijk, tenzij twijfel bestaat of er wel sprake is van een longontsteking.

In het bloed wordt gekeken naar tekenen van infectie, zoals een verhoogd (of juist erg verlaagd) aantal witte bloedcellen, en verhoogde aanwezigheid van bepaalde eiwitten die bij ontsteking vrijkomen.

In specifieke gevallen kan ook DNA aangetoond worden van de verwekker in het bloed, ook kan de aanwezigheid van de verwekker in het lichaam worden aangetoond met een urinesneltest. Dit laatste gebeurt bijvoorbeeld bij ernstige longontstekingen waarbij gedacht wordt aan legionella of een longontsteking veroorzaakt door pneumokokken.

Op een röntgenfoto van de longen kan een ontsteking zichtbaar zijn, echter niet alle longontstekingen zijn duidelijk zichtbaar op een foto.  Soms kan het ook zijn dat een longontsteking aanvankelijk niet op een röntgenfoto zichtbaar is maar na een paar dagen wel.

Aanvullend kan eventueel geprobeerd worden om de verwekker van de longontsteking vast te stellen. Dit gebeurt bijvoorbeeld door kweken van het geproduceerde slijm. Bij ernstig zieke patiënten wordt in het ziekenhuis ook vaak bloed afgenomen voor kweek. Door de verwekker (meestal een bacterie) te kweken, kan ook worden nagegaan of de gekozen behandeling de juiste is, en als dat nodig is kan de behandeling aangepast worden na bekend worden van de uitslag van de kweek.  Bij patiënten die behandeld worden voor longontsteking in de huisartspraktijk is kweken meestal niet nodig.

Een infectie kan via het bloed in andere delen van de longen en in andere gebieden in het lichaam terechtkomen. Wanneer de infectie zich in de longen uitbreidt, kunnen longabcessen ontstaan. Een nog verdere complicatie is een zogenaamd empyeem als gevolg van het opengaan van een abces, waardoor er pus in de ruimte tussen de vliezen waarmee de longen bekleed zijn (de pleuraholte) terechtkomt. Wanneer de infectie zich verder in het lichaam uitbreidt, kan dit leiden tot aandoeningen zoals ontsteking van het hartzakje (pericarditis),  gewrichtsontsteking (septische artritis), , ontsteking van het bindweefsel van de huid (cellulitis) of hersenvliesontsteking (meningitis).

Behandeling

Een longontsteking wordt meestal behandeld met een antibioticumkuur van vijf tot zeven dagen. De meeste patiënten bij wie de huisarts een longontsteking vaststelt, kunnen thuis behandeld worden. Patiënten die ernstig ziek zijn of die zieker worden of na een paar dagen antibiotica niet opknappen, worden vaak verwezen naar het ziekenhuis. In het ziekenhuis kunnen antibiotica eventueel via een infuus gegeven worden. Bovendien kan dan, als dat nodig is, extra zuurstof gegeven worden en krijgen patiënten die te ziek zijn om voldoende te drinken en eten, vocht en zouten via het infuus.

Bij de behandeling van een thuis opgelopen longontsteking wordt in eerste instantie gekozen voor een antibioticum dat werkzaam is tegen de meest voorkomende verwekkers. De keuze van het antibioticum kan in bepaalde gevallen aangepast worden, bijvoorbeeld als iemand niet opknapt na een paar dagen antibiotica te hebben geslikt, of als uit een kweek blijkt dat de verwekker niet gevoelig is voor het gekozen antibioticum. Verder wordt bij patiënten die een hoge kans hebben op een bijzondere verwekker, zoals patiënten bij wie gedacht wordt aan legionella of Q-koorts maar bijvoorbeeld ook bij patiënten die door een onderliggende ziekte een groot risico hebben zich te verslikken, vaak direct een ander soort antibioticum gegeven.

Naast behandeling met antibiotica is het belangrijk om voldoende te blijven drinken en rust te nemen.  Verder kan paracetamol gegeven worden ter pijnstilling en koortsverlaging. Van hoestmiddelen en slijmoplossende middelen is niet bewezen dat ze de klachten verlichten en de longontsteking gaat er zeker niet sneller mee over.

Beloop

De meeste mensen knappen na een paar dagen behandeling al op maar kunnen na een longontsteking nog enkele weken last houden van hoesten en vermoeidheid.  Sommige patiënten, vooral jonge kinderen, ouderen of mensen met chronische aandoeningen zoals suikerziekte, COPD, hartfalen of een verminderde weerstand, hebben een groter risico op complicaties.  Dit kan een direct gevolg zijn van de longontsteking maar ook bijvoorbeeld doordat de bloedsuiker ontregelt bij mensen met suikerziekte, of door een tijdelijke verergering van al bestaand hartfalen. Ook hebben deze patiënten een hogere kans om te overlijden aan een longontsteking.

Preventie

Een longontsteking voorkomen is niet altijd mogelijk. Wel kan door vaccinatie het aantal gevallen van longontsteking teruggebracht worden en bovendien het risico op complicaties verminderd worden. In Nederland worden om die reden ouderen en mensen met een hoog risico op complicaties door een onderliggende chronische ziekte opgeroepen voor de jaarlijkse griepprik.

Ook worden jonge kinderen in Nederland sinds 2006 gevaccineerd tegen de pneumokokkenbacterie. Voor volwassenen is nog niet vastgesteld of vaccinatie tegen deze bacterie daadwerkelijk beschermt tegen een ernstig of gecompliceerd verloop van longontsteking. Daarom wordt op dit moment slechts een hele beperkte groep mensen, met een heel hoog risico op infecties veroorzaakt door pneumokokken, routinematig gevaccineerd. Momenteel wordt echter wereldwijd, onder andere ook in Nederland, onderzocht of pneumokokkenvaccinatie bij meer risicogroepen, zoals ouderen, de kans op een ernstig verloop of complicaties van longontsteking vermindert.

Literatuur

Verheij ThJM, Hopstaken RM, Prins JM, Salomé PhL, Bindels JP, Ponsioen BP, Sachs APE, Thiadens HA, Verlee E. NHG Standaard Acuut hoesten 2011.  Beschikbaar via:  http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M78_svk.htm  Geraadpleegd: 25 augustus 2011.

Wiersinga WJ, Bonten MJ,  Boersma WG, Jonkers RE,  Aleva RM, Kullberg BJ, Schouten JA, Degener JE, Janknegt R, Verheij TJ,  Sachs APE, Prins JM.  SWAB concept richtlijn Thuis opgelopen pneumonie 2011. Beschikbaar via: http://www.swab.nl/richtlijnen  Geraadpleegd: 25 augustus 2011.

NHG patiëntenbrief Longontsteking maart 2011. Geraadpleegd 25 augustus 2011.

Aleva RM, Boersma WG, Cox AL, Haren EHJ van, Schreurs AJM, Wijnands WJA, Dekhuijzen PNR.  Diagnostiek en behandeling van  community-acquired pneumonie. NVALT 2003. Beschikbaar via: http://www.nvalt.nl/service/richtlijnen/richtlijnen/richtlijnen3/community-acquired-pneumonia?objectSynopsis=#vVmbPH_XPAtJQDuosowQHw  Geraadpleegd: 25 augustus 2011.

Marrie TJ. Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of community-acquired pneumonia in adults,. Up to Date (dec 2010).  Beschikbaar via: http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathogenesis-and-microbiology-of-community-acquired-pneumonia-in-adults?source=see_link  Geraadpleegd: 25 augustus 2011.

Bartlett JG. Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults. Up to Date (mei 2011). Beschikbaar via: http://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-community-acquired-pneumonia-in-adults?source=see_link  Geraadpleegd: 25 augustus 2011.

File TM. Prognosis of community-acquired pneumonia in adults. Up to Date (mei 2010). Beschikbaar via: http://www.uptodate.com/contents/prognosis-of-community-acquired-pneumonia-in-adults?source=see_link  Geraadpleegd: 25 augustus 2011.

Een paar bijzondere verwekkers uitgelicht

Legionella

In het voorjaar van 1999 werd Nederland opgeschrikt door een uitbraak van veteranenziekte (legionairsziekte) onder bezoekers van de West-Friese Flora in Bovenkarspel. Deze gevaarlijke ziekte werd bij 230 mensen geconstateerd, met als triest resultaat 29 doden.  De verwekker (Legionella pneumophila) is pas in 1976 ontdekt naar aanleiding van een uitbraak van longontsteking met dodelijke afloop in een hotel in het Amerikaanse Philadelphia, waar een bijeenkomst van Vietnam-veteranen (legionairs) werd gehouden. Er vielen 34 doden.

De bacterie verspreidt zich via de airconditioning en de warmwaterinstallaties in grote gebouwen, hotels en sauna’s maar ook in ziekenhuizen. Besmetting vindt plaats door inademing van met Legionella-bacteriën geïnfecteerd water(damp). Er zijn geen gevallen bekend waarbij mensen elkaar rechtstreeks hebben besmet.

Tegenwoordig gelden strenge preventiemaatregelen tegen legionella. Foto: Carl Koppeschaar.

Bij vermoeden op legionella kan een sneltest worden gedaan waarbij de aanwezigheid van de verwekker met een urinemonster kan worden aangetoond. Zo kan snel gestart worden met de juiste antibiota. Indien bij longontsteking veroorzaakt door legionella snel met adequate antibiotische behandeling wordt gestart, overlijdt minder dan 5% van de patiënten. De overleving is lager bij patiënten met een onderliggende aandoening, met name bij patiënten die de aandoening in een ziekenhuisomgeving oplopen. Legionella is in Nederland zeldzaam; jaarlijks worden zo’n 200-300 gevallen van longontsteking veroorzaakt door de legionella bacterie gemeld bij de GGD.

Legionella pneumophila.

Legionella pneumophila, de bacterie die de veteranenziekte veroorzaakt, voelt zich thuis in warmer water. Op plekken in de waterleiding waar het water niet goed doorstroomt (zogeheten dode hoeken) kan de bacterie zich naar hartelust vermenigvuldigen. Komt de legionellabacterie in het stromende leidingwater terecht, dan bestaat de kans op infectie door inademing tijdens het douchen. Bron: Kennislink.

Q-koorts

Q-koorts is een zoönose, een infectieziekte veroorzaakt door Coxiella burnetii die van dieren kan overgaan op mensen. In Nederland zijn vooral  melkgeiten en melkschapen de bron van de ziekte bij mensen.

De meeste mensen lopen Q-koorts op door het inademen van lucht waar de bacterie in zit, tijdens de lammerperiode (februari tot en met mei) van geiten en schapen. Vooral vruchtwater en de moederkoek van besmette dieren bevatten grote hoeveelheden bacteriën. De bacterie kan ook in melk, mest en urine zitten, maar niet in het vlees van de geit of het schaap. Ook andere dieren zoals koeien en huisdieren kunnen besmet zijn en de infectie overdragen op mensen. In Nederland is dit nog niet of nauwelijks gebeurd.

De bacterie kan maanden tot jaren overleven in de omgeving. Het drinken van rauwe melk kan ook een bron van besmetting zijn. Dieren zijn besmettelijk zolang zij de bacterie bij zich dragen. De ziekte wordt niet van mens op mens overgedragen.

Q-koorts werd in het verleden slechts zelden vastgesteld in Nederland, maar in de periode 2007 – 2009 steeg het aantal gemelde gevallen bij mensen sterk, tot 2354 in 2009. De meeste besmettingen kwamen voor in het zuidoosten van Nederland. In 2010 werden 504 meldingen van Q-koorts gedaan in Nederland en in 2011 is tot op heden de ziekte pas 66 keer vastgesteld.

Gemelde Q-koortspatiënten in 2009.

 

Melding van Q-koortspatiënten in 2009.

Q-koorts is niet altijd te herkennen. Meer dan de helft van de mensen met Q-koorts heeft geen klachten. De mildste vorm waarbij mensen wel klachten hebben, uit zich in griepachtige verschijnselen met koorts. De ziekte gaat ook vaak samen met een longontsteking. De bacterie kan een leverontsteking veroorzaken. Deze klachten komen echter ook bij andere ziektebeelden voor. Mannen hebben vaker last van Q-koorts dan vrouwen en ook mensen die roken worden vaker ziek. Veel mensen die Q-koorts hebben gehad, zijn daarna nog lange tijd moe. Wanneer er ziekteverschijnselen optreden gebeurt dat gemiddeld 2 à 3 tot 6 weken na de besmetting.

Meestal geneest acute Q-koorts spontaan na 1 à 2 weken. Zelden is er sprake van een dodelijke afloop (sterfte < 1% van de onbehandelde klinische gevallen). 6 maanden na de eerste verschijnselen is ongeveer de helft van de patiënten met klinische symptomen klachtenvrij.

Soms kan Q-koorts tot een chronische infectie leiden. Dan is er vaak een ontsteking aan het hart. Chronische Q-koorts komt meestal voor bij patiënten met een afweerstoornis en hartpatiënten. Bij zwangere vrouwen kan een eerder doorgemaakte Q-koortsinfectie tot chronische Q-koorts leiden.

Als bij u Q-koorts is vastgesteld en u heeft klachten, dan krijgt u een antibioticumkuur. Ook na de Q-koorts kunt u lang last houden van vermoeidheid. Die vermoeidheid is niet te behandelen maar zal uiteindelijk wel verdwijnen. Bij chronische Q-koorts is vaak jarenlang behandeling met antibiotica nodig. Na een besmetting ontstaat een langdurige bescherming tegen de ziekte.

Coxiella burnetii bacteriën. Foto: Rocky Mountain Laboratories, NIAID, NIH.

De ‘Q’ in Q-koorts verwijst naar het woord ‘Query’, wat vraag of vraagteken betekent. Tot 1937 was de verwekker van de ziekte namelijk onbekend. Tegenwoordige weten we dat Q-koort wordt veroorzaakt door Q-de bacterie Coxiella burnetii.

Psittacose of papegaaienziekte

Papegaaienziekte of psittacose wordt veroorzaakt door een bacterie: Chamydophila psittaci. Ook psittacose is een zoönose: de bacterie wordt uitgescheiden in onder andere oogvocht, snot en uitwerpselen van besmette vogels, die overigens niet ziek hoeven te zijn.  Alle vogels kunnen de bacterie bij zich dragen, dus niet alleen papegaaien.  Mensen die door hobby of beroep intensief contact hebben met vogels, lopen het grootste risico op infectie.

Verschijnselen van de ziekte kunnen variëren van lichte verkoudheid, griepachtige  klachten tot een ernstige longontsteking.

Jaarlijks worden er ongeveer 30 tot 40 gevallen van psittacose gemeld in Nederland.  Echter, niet altijd wordt de diagnose gesteld, bijvoorbeeld als de ziekte erg mild verloopt. De diagnose wordt meestal gesteld op het klinisch beeld en de aanwezigheid van DNA van de bacterie in sputum of antistoffen tegen de bacterie in het bloed.

Psittacose is een meldingsplichtige ziekte. Dat wil zeggen dat, wanneer de diagnose wordt gesteld, de arts en het laboratorium dit moeten melden aan de GGD. De GGD probeert vervolgens de bron van de besmetting te achterhalen en meldt deze aan de Voedsel en Warenautoriteit (VWA). De VWA spoort vervolgens in samenwerking met een dierenarts de besmette vogels op.

Psittacose wordt behandeld met een antibioticumkuur van 10 tot 14 dagen. De ziekte is hiermee goed te genezen en er treden weinig complicaties op.

Na een doorgemaakte infectie ontstaat tijdelijk bescherming tegen de ziekte, maar het is mogelijk om de ziekte meer dan één keer te krijgen.

Literatuur:

Verheij ThJM, Hopstaken RM, Prins JM, Salomé PhL, Bindels JP, Ponsioen BP, Sachs APE, Thiadens HA, Verlee E. NHG Standaard Acuut hoesten 2011.  Beschikbaar via:  http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M78_svk.htm  Geraadpleegd: 25 augustus 2011.

RIVM. LCI Richtlijn Legionellose mei 2011.  Beschikbaar via: http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Legionellose  Geraadpleegd: 25 augustus 2011.

RIVM. Ziekten en aandoeningen A-Z:  Q-koorts. Beschikbaar via: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/Ziekten_Aandoeningen/Q/Q_koorts  Geraadpleegd 14 september 2011.

Persoon, M. Q-koorts in Nederland: klinisch beeld, diagnostiek en therapie. Huisarts Wet 2010; 53 (5): 281-5.

RIVM. LCI Richtlijn Psittacose  mei 2011. Beschikbaar via: http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Psittacose  Geraadpleegd: 25 augustus 2011.